Dotazník

Dotazník

Vyplněním a odesláním dotazníku souhlasím se zpracováním svých osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. Tento můj souhlas uděluji k využití zpracovávaných osobních údajů (zejména k jejich shromažďování, uchovávání a třídění) pouze pro účely zpracování odborného dotazu. Jsem si vědom/a toho, že mé osobní údaje budou zpracovávány pouze po dobu nezbytně nutnou, tedy po dobu trvání účelu, pro který je tento souhlas udělen.

1. část - Kontaktní informace

Titul

* Jméno

Vyplnění tohoto pole je povinné

* Příjmení

Vyplnění tohoto pole je povinné

Titul

* Město

Vyplnění tohoto pole je povinné

* Kraj

Vyplnění tohoto pole je povinné

* Email

Vyplnění tohoto pole je povinné

* Telefon

Vyplnění tohoto pole je povinné

Vyplňte prosím všechna pole označená hvězdičkou

2. část - Symptomový dotazník

Pohlaví

Míváte pocit náhle vzniklého neodolatelného pocitu nucení na močení častěji než 2x denně?

Musíte chodit močit alespoň 12x/24 hod.?

Dochází u Vás k úniku moči při náhle vzniklém neodolatelném pocitu nucení na močení?

Byl/a jste již pro tyto potíže vyšetřena urologem/urogynekologem?

Byl/a jste v minulosti bez úspěchu léčena pro tyto obtíže léky?

Užíváte v současné době pro tyto obtíže bez úspěchu léky?

Byla u Vás v posledních třech měsících vyloučena infekce močových cest jako příčina Vašich obtíží?

Podstoupila jste v minulosti ozařování pánve, či operaci v oblasti pánve a močových cest? Případně jakou operaci?